上午开刀 下午回家:中国现在流行不让患者住院(组图)

 当日入院、当日出院——日间手术（Day Surgery / Ambulatory Surgery），早就不是一个新词。

快，是这种手术最突出的优点，目的是解决医疗资源紧张的困境。

前段时间，国务院发布的《「十四五」全民医疗保障计划》中，再次提出推进日间手术、日间放化疗等服务模式。



国务院办公厅关于印发「十四五」全民医疗保障规划的通知图源：国务院公报

但追求「快」的背后，前几天同事说的话，却不禁让我深思：快了，就够了吗？

效率算法

聊我同事的经历之前，我们先聊聊日间手术本身。

根据 2015 年中国日间手术合作联盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）提出的定义，日间手术是指「手术病人有计划地安排在入院前完成术前检查、麻醉评估、预约手术时间，当日入院、手术，并于术后 24h 内出院的手术（不含门诊手术）。特殊病例由于病情需要延期出院的病人，住院最长时间不超过 48h。」  日间手术流程图图源：协和医院官网截图

 一直以来，这种手术的优点都很显著。 相同的手术，日间的住院时间比传统情况缩短至少 80%，医院有机会将有限的床位提供给更多患者，解决门诊病人过多与床位不足之间的矛盾。 另外，日间手术也可以降低患者医疗费用支出。 根据浙江大学附属第二医院的统计，冠脉支架植入手术，通过日间手术能够为患者节省 30% 的费用，腔镜下的胆囊切除术能够节约近 40%。华中科技大学同济医学院附属协和医院的统计，人工髋膝关节置换日间手术，患者平均住院费用下降 21%。 一个更为人称道的优点，是患者不用等个把月的院前电话。通常来讲，日间的术前等待时间可以缩短 50% 以上，术后患者也可以极快回到正常生活。  算法里的患者

从宏观的角度来看，日间手术的仿佛一台自有算法的 AI 加速器：输入患者，输出高效治疗方案、时间安排，节省了各种意义上的成本。 但作为患方亲历者，我同事吴亮（化名）的观点却不尽如此：「『省钱』这件事儿，患者这里可不是这么算的。」 根据日间手术规范化流程，患者需要先在门诊完成各项术前检查和麻醉评估，之后才能预约手术。而门诊检查意味着自费，报销比例的减少也带来了检查方面的额外支出。 账面上，患者在医院的花销是少了，省下的钱来自于住院和护理的缩水。

事实上，为了得到更好的照顾，患者往往是愿意多住几天院的。 况且，这部分成本也并不是减少，而其实是被转嫁给了患方——家属需要付出更多时间精力照顾病患，承担更多的不确定性，更多的精神成本，甚至还有请保姆的经济支出等。

「做完手术，我带她回了家。回家时还蛮好的，两个小时后开始迷迷糊糊说胡话，还在家里的布艺沙发上吐了一滩。」上周末，吴亮母亲做了个痔疮治疗的日间手术，术后在家中出现了轻微的麻醉并发症，「我老爹当时就急了，本来患者就处于身心都依赖院方的状态，日间就好像把院方的责任抽离出去了。」

「明明我是学临床的，但那一会，我也是真的慌。」  图源：图虫创意 很显然，从吴亮的经历来看，这个额外的「任务」于患者而言，太过强调自主行为，没那么好完成。 虽然日间手术患者有一套严格的出院标准，但术后的疼痛，麻醉反应等仍无限困扰着患者。

「做完手术，就仿佛和医院脱节了，甚至连换药时间也没有充分沟通。」在我扯出这个话题后，一个学公卫的老同学分享起色素痣切除后的护理，「我只能凭自己的医学素养判断：伤口怎么样？该换药了吗？渗出该处理一下吗？」 而对于那些没有医学背景的患者，如何应对这些术后症状，怎么区别哪些是术后正常反应哪些是并发症前兆，什么是术后并发症，怎么预警、怎么处理，更是一件难事。

 加速器背后的医生 患者如此，医生这里也并「不好过」。 反推来看，因为每个人的行为能力也不同，如果术前准备、术后护理全依赖患者和家属在非医院环境的自觉，也容易出现其他不可控因素。 所以，从医生视角，日间手术也未必是「好差事」。 即使在湘雅医院这样日间手术流程已然成熟的医院，还是能听到护士这样的抱怨：「如果院前准备不充分，比如没按照规定禁食禁饮，没按时停用抗凝药等等，患者只能达到要求后再来。手术室医护已经做好的准备要停下，院前得重新排手术和床位，很容易造成资源的浪费。」

 
图源：作者拍摄

从医疗发展视角，主管医生把患者送出院之后，预后反馈这里往往是缺失的。 原因在于，一方面，对于分散管理的日间模式，医生每天既要处理本科室的常规病人，又要面对日间患者，经手的病人太多事务太杂，「这么多人，入院、手术、出院我就已经筋疲力尽了，你要说随访太草草了事，那也是被迫的。」

而对于开设日间手术中心的集中管理模式，大部分医院会安排专职医生、护士，进行一些术前宣教和术后随访。

效率是上来了，但这很可能会流失一些对主管医生有参考意义的预后资料。如果患者二次入院，可能无法及时调整操作。 另外一件事是，快进快出的高效运转，其实也会增加医护团队的工作负担。

说得更直白一点，日间手术占择期手术比例被纳入国家三级公立医院绩效考核指标之后，很多三甲医院对日间手术采取了绩效倾斜措施，所以大部分医生都是在医院政策引领下被动参与。

「明明是择期手术，但双休日也要开台，工作量一下子陡增。」隔壁普外同事也不是第一次抱怨了。  

图源：作者拍摄

站在二级医院的视角，「争病人」变得更难。 三甲医院的日间手术开展越蓬勃，患者资源的虹吸效应就会越明显，越多本可以流入二级医院的患者涌进三甲日间手术中心。

去年 7 月，国家卫健委发布 2018 年度三级公立医院绩效考核国家监测指标考核结果，强调了四级手术率和 CMI（病例组合指数，用于评估医院诊疗病例的技术难度及收治疑难重症的能力）。

这意味着，那些扩张无度、跟基层医院抢包皮环切术、阑尾手术的「基层三甲医院、省级县医院」被卫健委明确地 diss 了。

90% 的病种都可以在县级解决，三级医院还占据了全国总诊疗量的 4 成左右，这不正常。卫健委并没有公开发布此次的排行榜的结果，估计就是唯恐加剧就医扎堆。

 爆炸增长之后 回到手术本身，医疗不停，增量不止。


图源：chinaasa.org/卫生经济学会日间手术

日间手术量依旧处在高速增长阶段，也有医院在寻求解法。比如，有些医院会对所有医护在日间手术方面进行同质化培训，并将绩效奖励机制作为杠杆，来撬动医护的积极性——换句话讲，只要医生愿意多劳，就能多得。

而如何解决患者的痛点，或许可以参考慢性病管理由医院下沉到社区的医改转型。

比如，厦门医改中具有创新性的「三师共管」模式——由三级医院专科医师、社区家庭医师和健康管理师，共同组成医疗团队为居民健康服务进行慢性病管理。

套用到日间管理上，同样是「三师管理」——三级医院专科医师负责手术，社区医师负责术后病情监测，健康管理师负责健康教育和长期随访——未尝不是一条可供探索的道路。

这样一来，不仅能满足患者的需求，还能顺便盘活现有的基层医疗资源。

在这条路上，华西已经先行一步，与近五十家社区卫生服务中心签约，社区医院的医务人员经过华西的培训，可承担病情监测拆线换药等工作，同时在三级医院和出院患者中起桥梁作用。一旦患者出现紧急情况，立马安排绿色通道再次入院。

另一种解决思路，是市场导向的。

因为既然有额外看护、健康咨询的需求，自然就会形成市场。


新加坡术后护理机构图源：该机构官网截图 

拿日间手术发展更久的美国、欧洲举例，医院周边大多衍生出与日间手术配套的医院宾馆、家庭护理机构、康复机构等，同样值得借鉴。

毕竟，在日间手术这条快车道上，只是铺上水泥还不行，还得继续修正坑洼、搞搞绿化。 阅读原文