全国公立医院考核排名放榜 这12家凭什么拿最高分?
2020年7月，国家卫健委发布 2018 年度三级公立医院绩效考核国家监测指标考核结果。在此次考核中，综合医院等级分为 A、B、C 三个等级，每个等级又设三个子区间。其中，排名前 20% 的医院进入 A 等级。在 A 等级中，前 1% 区间为 A++。
本次考核结果显示，全国共有 12 家三级综合医院获得 A++ 评级，获得 A 及 A 以上等级的共有 232 家。
本次卫健委榜与此前复旦榜结果对比（点击可查看大图）
有钱才能任性，医院普遍举债经营
聊医院考核，自然离不开一个「钱」字。
卫健委发布数据显示，本次参加监测的 2398 家三级公立医院 2018 年的平均「收支结余」即毛利润为 2944.08 万元。
由于各家医院经营状况悬殊，各家三级公立医院平均「收支结余」的众数是 1024.77 万元。
2016～2018 年业务收支结余（万元）国家卫健委官网图
全国约有两成（22.65%）的三级公立医院医院出现收支结余为负数，即赤字；全国公立三级医院平均资产负债率高于 40%，约三分之一的医院资产负债率大于 50%。
2016～2018 年资产负债率（%）
医院普遍举债经营，意味着医院即使闭门谢客，每天仍然要承担大量的贷款利息支出。因此，大型公立医院普遍资金链脆弱，左手赚右手花，手一停，口就停。
然而，在 2020 年的第一季度，各大医院都经历了「手停」的半冻结状态，预计会消耗掉很多医院几年的毛利润。
根据国家卫健委通报，2018 年，我国三级公立医院人员支出约占医疗收入的 35.45%，然而 2018 年全国三级公立医院医院财政直接补助收入占总支出的比重为 7.73%。
2016～2018 年人员支出占业务支出比重（%）国家卫健委官网图
也就是说，财政拨款占医务人员收入的比例还很低，医务人员收入的主要构成是跟工作量、医院经营息息相关的绩效收入。
2020 年上半年，由于新冠疫情影响，多地医疗同道反应个人收入跳水的情况。
这种事情大家都心知肚明，此处就不再长篇大论了。
跟基层抢包皮手术的大医院被 diss
收入和财政拨款之外，另一个要点在医疗成本控制问题。
受到新冠疫情影响，本来该在 2020 年年初实施的 DRGs 单病种控费工作有些推迟。医保指挥棒「以投入带动机制」，利用 DRGs 控费推动 CP（即临床路径，Clinical Pathway，简称 CP），再利用 CP 提高诊疗规范化程度，这是今后几年医改大方向。
无论如何，各位医疗同道对此只有「适者生存」的义务。
打个比方，DRGs 付费改革，相当于某地医保规定第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10:K80.0）行开腹胆囊切除术（ICD-9-CM-3:51.22）的医保限额是 16000 元。
某医院 A 主任的治疗组平均一台手术花费 12000 元，那么 A 主任「省下来」的医保支出，医院就可以在年底跟医保按比例分账留用。
这个措施可以奖励 A 主任的团队，支持医务人员提高专业技能并变现。
某医院 B 主任风格不像 A 主任，治疗组里每个病人术后都理所当然地挂几天 3000 毫升的大液体，平均费用 22000 元。
这样一个月下来，B 主任手下只有基药处方权的管床医生和护士姐妹就没有奖金了，都让医保扣光了。
几个月之后，医院的党委书记、院长、纪委和监察处的同志就该开小会了。根据群众反映情况，医院决定请 B 主任改行做做处方点评……
懂的都懂，大家在给 A 主任点赞的同时，都给 B 主任留了个面子。
根据本次通报，与 2016 年相比，2018 年全国三级公立医院门诊次均费用、住院次均费用有所增长（增幅分别为 9.36%、6.03%），增速放缓，且低于同年GDP 增幅，低于当年「医疗成本增速低于 10%」的控制目标；住院次均药品费用、门诊次均药品费用下降（分别下降 15.25%、3.38%）。
2016～2018 年医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例（%）
国家卫健委官网图
通报对这些数据持乐观态度，认为三级公立医院医药费用增幅呈现整体平稳趋势，不合理增长得到有效控制。
通报的监测年份是 2018 年，但我突然回想 2017 年第四季度发突然了一些事情：没法用吻合器做手术；一次性使用换药包缺货，换药只能用棉球；化疗辅助药只剩下胃复安。
需要注意的是，通报强调了四级手术率和 CMI（病例组合指数，用于评估医院诊疗病例的技术难度及收治疑难重症的能力）。
这意味着，那些扩张无度、跟基层医院抢包皮环切术、阑尾手术的「基层三甲医院、省级县医院」被卫健委明确地 diss 了。
要知道，「小病大治」，病人盲目扎堆大医院也是推高医疗成本的重要原因。
90% 的病种都可以在县级解决，三级医院还占据了全国总诊疗量的 4 成左右，这不正常。卫健委并没有公开发布此次的排行榜的结果，估计就是唯恐加剧就医扎堆。
TOP10 与「基层三甲」的区别
说到这里，也许还是有人不大明白，位居卫健委排行榜前列的医院为什么能排在前面？
于是，我试着比较了一下某个位居卫健委排行榜 TOP10、排名比复旦榜高出近十名的医院，和一个大家熟悉的「基层三甲医院、省级县医院」之间的区别。
以下内容基于和这两家医院医生的真实交流吐槽获得。
TOP10：质控办公室经常根据一些西方发达国家的指南，进行诊疗过程规范。
比如术后抗凝和术后抗生素管理，老同志们都说术后病人让家属捏捏腿就好了，但质控办要求弹力袜和气压治疗。病人一但出现肺栓塞和大静脉血栓，质管办便会介入，查术后抗凝是否合格。
基层三甲：外国人都是高凝体质，中国人没必要这么讲究，晚拔几天引流管影响周转率。
弹力袜？气压治疗？护士姐妹们都被护理部那几个只知道压疮的领导通过繁重的机械性劳动和罚款驯服成木头人了，用这些东西万一压疮了怎么办！
质控科？整病历时记得把评分表打出来就行。他有文件，我们用文件执行文件。
TOP10：不良事件的高发和漏报直接关系到带组医生今后的晋升，最严重可导致「省管县用」的流放。
医院让 HIS 系统里的临床数据交叉印证，职能部门不但可以避免漏报、瞒报，还能抢在医生前面提供临床预警建议。
比如说术后病人发热，输血科先打电话过来问有没有输血不良反应。之后根据生化检查结果和抗菌药物处方等，HIS 会弹出院感上报窗口，如果没填报院感事件，质控科、院感科都会电话随访介入。
基层三甲：主任跟院感科领导喝酒，在酒桌上给半年上报了十几例院感事件的管床医生打电话，骂个狗血淋头。
管床医生此后逢弹窗必点叉，尽管下半年化验出二十几个多重耐药，主任年底还是戴大红花在大礼堂传授院感防控经验……同时戴大红花的还有网管科主任，虽然 PACS 只能查三个月内的记录已经被医生们反应多次了。
TOP10：医院成立快速反应小组，当患者出现明显的血氧饱和度下降、心率/律异常、呼吸异常等情况，或者护士判断出现需要紧急处理情况的时候，可以呼唤小组。
小组一般由值班 ICU 医生组成，按规定，小组接到通知后，通过专用电梯，在 3～5 分钟之内必须赶到病人身边，评估并进行抢救，如有需要就直接转往 ICU。
基层三甲：为了避免抢救病人时，别的治疗组的医生和非责任护士都不知道跑到哪里去了，医院决定，医疗纠纷赔款以病区为单位，核算分摊到每个医生护士的头上。急会诊先用电话请，请到了再用 HIS 下请会诊医嘱，用这种方式来确保「十分钟到位」。
好了，不说了，再说就没有进修老师、在职研究生老师和我做朋友了。
花样百出医院榜，很多成了院长乐
这次发布的卫健委年度三级公立医院绩效监测考核排行榜（以下简称卫健委榜），算是医院排行榜的新面孔。
此前，大部分医生比较熟悉的医院榜单，应该主要是下面这两个：复旦大学医院管理研究所医院排行榜（以下简称复旦榜）、北京大学国家医疗数据中心医院排行榜（以下简称北大榜）。
复旦榜是怎么产生的？
请一群医生，每人提名若干个本专业最好的医院，然后根据提名情况，再加权论文发表情况，得到结果。
也就是说，复旦榜本质上更像是一个「医生口碑榜」，具有很强的主观性。最初几年的复旦榜，一些医院的排名波动就相当激烈。
此外，除了对全国排名外，复旦榜还按照区域（东北、华北、华东、华中、华南、西北等）做了医院排名。很多医院在全国排名榜和区域排名榜的前后位置有变化，这些都是复旦榜主观性强的表现。
参与复旦榜产生的医生们对有名的医院熟悉，所以强者越强。医生们对距离自己近的医院比较熟悉，所以人口大省的医院沾光。老医生和小医生对好医院的认识不一致，所以受访人员的年龄段也有影响。
不过，虽然复旦排行榜是主观榜，但排行榜前列的医院顺序以及各专科的排位还是可以服众。
而北大榜本质是一个统计病历首页的排行榜，跟很多人的认知、跟临床重点专科的分布不吻合，以至于常常冒出一个医院让人觉得「它是怎么混进来的？」
因此也有医生调侃，北大榜的最大贡献，大概就是在它刚问世的时候，很多医院密集强调了一波病历首页的填写问题。
值得注意的是，复旦榜这样的主观榜反而是前期最靠谱的医院排行榜，这意味着我们衡量医院水平的工具还很不健全。
复旦榜和北大榜之外，其他非官方机构发布的医院排行榜很多都是「院长乐」。
主要用途是排行榜发布会供「会议家」见面叙旧，然后领导们在各自的官话文章里添一句「我院 2019 年在喵喵榜、汪汪榜的排名分别位居第 X 名、第 X 名，比 2018 年上升 N 个名次」。
在这种情况下，首次运用国家超级计算广州中心的天河二号超级计算机，对卫健委能够掌握的众多一手绩效考核的大数据集合进行计算分析，并组织 100 多位病案、财务、临床、管理专家开展人工质控的公立医院绩效考核，以及根据考核结论做出的卫健委榜，为我们提供了衡量公立医院全面发展水平的宝贵参照。
听许多人说过，看《新闻联播》的目的不是了解新闻，而是为了明白导向。
卫健委排行榜也为我们解答「什么是一家好的公立三级医院」、「如何开办一家好的公立三级医院」提供了指南。
这根全新的指挥棒究竟偏向何处？根据这份排名榜单，我想每一位希望成为最优秀医院员工的同道都应该有些思索。
最后，感谢某一流大学附属医院某位在前往停车场途中拔冗为我介绍 TOP10 医院工作日常的医生。
每一根离您而去的青丝，都见证了您为医学事业的付出。（策划：gyouza）
本次考核结果显示，全国共有 12 家三级综合医院获得 A++ 评级，获得 A 及 A 以上等级的共有 232 家。
本次卫健委榜与此前复旦榜结果对比（点击可查看大图）
有钱才能任性，医院普遍举债经营
聊医院考核，自然离不开一个「钱」字。
卫健委发布数据显示，本次参加监测的 2398 家三级公立医院 2018 年的平均「收支结余」即毛利润为 2944.08 万元。
由于各家医院经营状况悬殊，各家三级公立医院平均「收支结余」的众数是 1024.77 万元。
2016～2018 年业务收支结余（万元）国家卫健委官网图
全国约有两成（22.65%）的三级公立医院医院出现收支结余为负数，即赤字；全国公立三级医院平均资产负债率高于 40%，约三分之一的医院资产负债率大于 50%。
2016～2018 年资产负债率（%）
医院普遍举债经营，意味着医院即使闭门谢客，每天仍然要承担大量的贷款利息支出。因此，大型公立医院普遍资金链脆弱，左手赚右手花，手一停，口就停。
然而，在 2020 年的第一季度，各大医院都经历了「手停」的半冻结状态，预计会消耗掉很多医院几年的毛利润。
根据国家卫健委通报，2018 年，我国三级公立医院人员支出约占医疗收入的 35.45%，然而 2018 年全国三级公立医院医院财政直接补助收入占总支出的比重为 7.73%。
2016～2018 年人员支出占业务支出比重（%）国家卫健委官网图
也就是说，财政拨款占医务人员收入的比例还很低，医务人员收入的主要构成是跟工作量、医院经营息息相关的绩效收入。
2020 年上半年，由于新冠疫情影响，多地医疗同道反应个人收入跳水的情况。
这种事情大家都心知肚明，此处就不再长篇大论了。
跟基层抢包皮手术的大医院被 diss
收入和财政拨款之外，另一个要点在医疗成本控制问题。
受到新冠疫情影响，本来该在 2020 年年初实施的 DRGs 单病种控费工作有些推迟。医保指挥棒「以投入带动机制」，利用 DRGs 控费推动 CP（即临床路径，Clinical Pathway，简称 CP），再利用 CP 提高诊疗规范化程度，这是今后几年医改大方向。
无论如何，各位医疗同道对此只有「适者生存」的义务。
打个比方，DRGs 付费改革，相当于某地医保规定第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10:K80.0）行开腹胆囊切除术（ICD-9-CM-3:51.22）的医保限额是 16000 元。
某医院 A 主任的治疗组平均一台手术花费 12000 元，那么 A 主任「省下来」的医保支出，医院就可以在年底跟医保按比例分账留用。
这个措施可以奖励 A 主任的团队，支持医务人员提高专业技能并变现。
某医院 B 主任风格不像 A 主任，治疗组里每个病人术后都理所当然地挂几天 3000 毫升的大液体，平均费用 22000 元。
这样一个月下来，B 主任手下只有基药处方权的管床医生和护士姐妹就没有奖金了，都让医保扣光了。
几个月之后，医院的党委书记、院长、纪委和监察处的同志就该开小会了。根据群众反映情况，医院决定请 B 主任改行做做处方点评……
懂的都懂，大家在给 A 主任点赞的同时，都给 B 主任留了个面子。
根据本次通报，与 2016 年相比，2018 年全国三级公立医院门诊次均费用、住院次均费用有所增长（增幅分别为 9.36%、6.03%），增速放缓，且低于同年GDP 增幅，低于当年「医疗成本增速低于 10%」的控制目标；住院次均药品费用、门诊次均药品费用下降（分别下降 15.25%、3.38%）。
2016～2018 年医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例（%）
国家卫健委官网图
通报对这些数据持乐观态度，认为三级公立医院医药费用增幅呈现整体平稳趋势，不合理增长得到有效控制。
通报的监测年份是 2018 年，但我突然回想 2017 年第四季度发突然了一些事情：没法用吻合器做手术；一次性使用换药包缺货，换药只能用棉球；化疗辅助药只剩下胃复安。
需要注意的是，通报强调了四级手术率和 CMI（病例组合指数，用于评估医院诊疗病例的技术难度及收治疑难重症的能力）。
这意味着，那些扩张无度、跟基层医院抢包皮环切术、阑尾手术的「基层三甲医院、省级县医院」被卫健委明确地 diss 了。
要知道，「小病大治」，病人盲目扎堆大医院也是推高医疗成本的重要原因。
90% 的病种都可以在县级解决，三级医院还占据了全国总诊疗量的 4 成左右，这不正常。卫健委并没有公开发布此次的排行榜的结果，估计就是唯恐加剧就医扎堆。
TOP10 与「基层三甲」的区别
说到这里，也许还是有人不大明白，位居卫健委排行榜前列的医院为什么能排在前面？
于是，我试着比较了一下某个位居卫健委排行榜 TOP10、排名比复旦榜高出近十名的医院，和一个大家熟悉的「基层三甲医院、省级县医院」之间的区别。
以下内容基于和这两家医院医生的真实交流吐槽获得。
TOP10：质控办公室经常根据一些西方发达国家的指南，进行诊疗过程规范。
比如术后抗凝和术后抗生素管理，老同志们都说术后病人让家属捏捏腿就好了，但质控办要求弹力袜和气压治疗。病人一但出现肺栓塞和大静脉血栓，质管办便会介入，查术后抗凝是否合格。
基层三甲：外国人都是高凝体质，中国人没必要这么讲究，晚拔几天引流管影响周转率。
弹力袜？气压治疗？护士姐妹们都被护理部那几个只知道压疮的领导通过繁重的机械性劳动和罚款驯服成木头人了，用这些东西万一压疮了怎么办！
质控科？整病历时记得把评分表打出来就行。他有文件，我们用文件执行文件。
TOP10：不良事件的高发和漏报直接关系到带组医生今后的晋升，最严重可导致「省管县用」的流放。
医院让 HIS 系统里的临床数据交叉印证，职能部门不但可以避免漏报、瞒报，还能抢在医生前面提供临床预警建议。
比如说术后病人发热，输血科先打电话过来问有没有输血不良反应。之后根据生化检查结果和抗菌药物处方等，HIS 会弹出院感上报窗口，如果没填报院感事件，质控科、院感科都会电话随访介入。
基层三甲：主任跟院感科领导喝酒，在酒桌上给半年上报了十几例院感事件的管床医生打电话，骂个狗血淋头。
管床医生此后逢弹窗必点叉，尽管下半年化验出二十几个多重耐药，主任年底还是戴大红花在大礼堂传授院感防控经验……同时戴大红花的还有网管科主任，虽然 PACS 只能查三个月内的记录已经被医生们反应多次了。
TOP10：医院成立快速反应小组，当患者出现明显的血氧饱和度下降、心率/律异常、呼吸异常等情况，或者护士判断出现需要紧急处理情况的时候，可以呼唤小组。
小组一般由值班 ICU 医生组成，按规定，小组接到通知后，通过专用电梯，在 3～5 分钟之内必须赶到病人身边，评估并进行抢救，如有需要就直接转往 ICU。
基层三甲：为了避免抢救病人时，别的治疗组的医生和非责任护士都不知道跑到哪里去了，医院决定，医疗纠纷赔款以病区为单位，核算分摊到每个医生护士的头上。急会诊先用电话请，请到了再用 HIS 下请会诊医嘱，用这种方式来确保「十分钟到位」。
好了，不说了，再说就没有进修老师、在职研究生老师和我做朋友了。
花样百出医院榜，很多成了院长乐
这次发布的卫健委年度三级公立医院绩效监测考核排行榜（以下简称卫健委榜），算是医院排行榜的新面孔。
此前，大部分医生比较熟悉的医院榜单，应该主要是下面这两个：复旦大学医院管理研究所医院排行榜（以下简称复旦榜）、北京大学国家医疗数据中心医院排行榜（以下简称北大榜）。
复旦榜是怎么产生的？
请一群医生，每人提名若干个本专业最好的医院，然后根据提名情况，再加权论文发表情况，得到结果。
也就是说，复旦榜本质上更像是一个「医生口碑榜」，具有很强的主观性。最初几年的复旦榜，一些医院的排名波动就相当激烈。
此外，除了对全国排名外，复旦榜还按照区域（东北、华北、华东、华中、华南、西北等）做了医院排名。很多医院在全国排名榜和区域排名榜的前后位置有变化，这些都是复旦榜主观性强的表现。
参与复旦榜产生的医生们对有名的医院熟悉，所以强者越强。医生们对距离自己近的医院比较熟悉，所以人口大省的医院沾光。老医生和小医生对好医院的认识不一致，所以受访人员的年龄段也有影响。
不过，虽然复旦排行榜是主观榜，但排行榜前列的医院顺序以及各专科的排位还是可以服众。
而北大榜本质是一个统计病历首页的排行榜，跟很多人的认知、跟临床重点专科的分布不吻合，以至于常常冒出一个医院让人觉得「它是怎么混进来的？」
因此也有医生调侃，北大榜的最大贡献，大概就是在它刚问世的时候，很多医院密集强调了一波病历首页的填写问题。
值得注意的是，复旦榜这样的主观榜反而是前期最靠谱的医院排行榜，这意味着我们衡量医院水平的工具还很不健全。
复旦榜和北大榜之外，其他非官方机构发布的医院排行榜很多都是「院长乐」。
主要用途是排行榜发布会供「会议家」见面叙旧，然后领导们在各自的官话文章里添一句「我院 2019 年在喵喵榜、汪汪榜的排名分别位居第 X 名、第 X 名，比 2018 年上升 N 个名次」。
在这种情况下，首次运用国家超级计算广州中心的天河二号超级计算机，对卫健委能够掌握的众多一手绩效考核的大数据集合进行计算分析，并组织 100 多位病案、财务、临床、管理专家开展人工质控的公立医院绩效考核，以及根据考核结论做出的卫健委榜，为我们提供了衡量公立医院全面发展水平的宝贵参照。
听许多人说过，看《新闻联播》的目的不是了解新闻，而是为了明白导向。
卫健委排行榜也为我们解答「什么是一家好的公立三级医院」、「如何开办一家好的公立三级医院」提供了指南。
这根全新的指挥棒究竟偏向何处？根据这份排名榜单，我想每一位希望成为最优秀医院员工的同道都应该有些思索。
最后，感谢某一流大学附属医院某位在前往停车场途中拔冗为我介绍 TOP10 医院工作日常的医生。
每一根离您而去的青丝，都见证了您为医学事业的付出。（策划：gyouza）
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