尽管美国现行医保体制尚存不足，但其医疗管理模式和支付方式的创新可以给中国提供一定程度的启示作用

文 | 朱铭来 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、教授

美国是发达国家中唯一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。

美国政府专门为军人和退伍老兵建立了医疗机构，直接提供服务。专门为老人和穷人的医疗保险保障（Medicare和Medicaid计划）。美国普通居民的健康风险可以通过购买私人健康保险的方式获得保障。

然而，医疗服务的高成本和高昂的保险费用使很多美国人不得不放弃保险。2009年美国普查局（U.S Census Bureau）公布的人口统计报告（Current Population Survey，CPS）显示，截至2008年底，美国没有保险的人达到4634万，占人口总数的15.4%。另有统计资料显示，2007年美国有7900万人支付医疗账单存在困难，8000万人曾因高昂的医疗费用而无法接受治疗。

伴随着经济下滑与医疗费用的不断增长，美国家庭面临日益严峻的医疗保障危机。根据美国国会预算办公室（Congressional Budget Office，CBO）预测，如果不作调整改革，到2019年，非老年人口中将会有5400万人没有医疗保险。

如此，医改已经箭在弦上。

No.1

美国医改主要内容

医疗改革是奥巴马竞选时的主要纲领之一，奥巴马上台后立即着手医改的具体方案。2010年3月，奥巴马签署了《患者保护与平价医疗法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act，ACA），又称为“奥巴马医改”（Obamacare），法案的主要目的在于降低医疗费用、扩大医保覆盖面、提高医疗质量。主要内容包括：

一、扩大医疗救助覆盖人群

此次医改法案重点强调通过降低医疗救助及儿童健康保险计划的参保标准，使一部分原本不能获得的医疗救助或儿童健康保险的人能够加入进来，从而扩大社会保障覆盖的人群。法案中规定医疗救助和儿童健康保险的参加资格统一调至FPL的138%，从2014至2016年，联邦政府将负责新增被保障人群100%的所需资金，2020年后为90%。为鼓励各州政府早日实施新的准入标准，对于提前将准入线提高的州，联邦政府采取分阶段优惠补助的方式，以减轻州政府在医疗救助中的融资成本的负担。

二、通过强制投保和税收补贴扩大保障人群

要求从2014年开始，符合条件的每一名美国公民和家庭必须投保，否则将被处以罚款。孩子们可以使用父母的保险，直到26岁。对于最低保费支出已经超过收入的8%的人群，可以不交罚款；对于企业雇主则要求从2016年开始，全职雇员人数在50人至99人的中小型企业必须为员工购买医保。拥有100名以上全职雇员的企业在2015年之前需为70%的全职雇员购买医保，到2016年这一比例需达到95%，否则将被罚款；为帮助中低收入人群购买保险，从2014年开始，政府对收入在联邦贫困线水平138%-400%之间的个人和家庭进行保费补贴，补贴按保费占收入的一定比例确定。对低收入小型团体进行保费退税补助（tax credit）。

三、完善商业保险监管规则

一是规定保险公司不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。禁止保险公司基于健康状况进行区别定价，将既往症排除在保障范围以外。对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制；二是要求保险公司提供终生（lifetime）保障条款，除非投保人欺诈，否则禁止保险公司解除合同；三是规定了大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85%，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80%，否则保险公司需要退还多余的保费给客户。

四、创新保险交易市场

建立新的保险交易市场（Insurance Exchange，后改称Marketplace），作为传统个人保险和小型团体保险市场的补充或替代，并遵守相同的市场规则（比如承保和费率规则）。通过保险交易市场销售的产品，其精算价值、免赔额等技术设计须经保险监管部门审定。要求建立州际或区域性的保险交易市场与现有的保险市场并存制度，联邦政府对各州建立交易市场提供资金支持（Grant）。据统计，截至2015年，27个州为联邦政府建立的交易所，7个州是伙伴关系交易所（联邦政府和州共建），14个州为州交易所，3个为联邦支持的州交易所。

五、重视医疗质量

于2012年1月1日开始成立责任医疗组织（Accountable Care Organizations），旨在鼓励医生医院和其他医疗保健服务提供者，通过一体化的医疗服务体系来对患者的医疗需求负责，以便提高医疗安全和质量，并降低医疗成本。从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，建立以价值为基础的医疗采购计划（Hospital Value-Based Purchasing Program），对提供高质量服务的医院进行奖励，同时减少对表现不佳的医院的资金支付。

对于保险公司承办政府的医保优势计划（Medicare Advantage，MA）推出“星级评分体系”（Stars Rating），鼓励保险公司更好地关注医保成员的健康状态，注重预防和服务。2015年又推出“精准医疗计划”（Precision Medicine Initiative），在医改中加入了新的元素，旨在推动基因等高科技方法解决疑难杂症的同时，减少不必要的过度治疗和医疗成本。

No.2

美国医改效果评价

一、保险覆盖率扩大

在ACA实施的五年间，无保险人口从2011年的近5000万下降到了2015年初的3230万，在18岁-65岁这一年龄段中，无保险人口比例的下降趋势更加显著，从2011年的22.3%大幅下降到了2015年的近13%。医疗保险覆盖率的扩大，主要归功于医疗救助受惠人群的增加，和政府对中低收入人群购买保险的财政补贴（参见图1）。

随着ACA几项主要条款的实施，非老年人的未参保率急剧下降，并持续下降至2017年。在整个观察期内，未参保率下降了7.4个百分点，从2010年的18.2%下降到2020年二季度的10.8%。

二、推动预防医学发展

通过在医保计划中提供一系列预防性医疗服务，为个体提供了更多早期识别并处理潜在健康问题的机会。具体而言，ACA推动了许多预防性服务的免费覆盖，这些服务包括但不限于：免费疫苗接种、定期健康检查、妇女健康服务（如乳腺癌和宫颈癌筛查）、儿童健康服务（如视力和听力筛查），以及慢性病的早期筛查（如高血压和糖尿病筛查）。这些政策措施的实施，使得更多人能够获得早期干预，减少了潜在健康问题的严重性和相关医疗支出。

此外，通过加强预防医学，ACA也鼓励了公众对健康生活方式的关注，包括饮食习惯、体育锻炼和戒烟等方面的健康行为。这种健康意识的提高有望降低慢性病的发病率，改善整体公共健康水平。

三、对保险价格的影响

站在负面作用角度，奥巴马医改导致了普通医疗保险价格的上涨，不符合政府补助条件的中等收入阶层的医疗花销反而大幅增加。

一方面，联邦政府对购买保险的强制性规定，导致保险需求量大幅增加，抬高保险价格；另一方面，由于许多健康状况不佳的人士得以购买保险，保险公司纷纷上调保险价格以抵消该人群带来的财务风险。2016年，个人医保市场的平均价格比2015年上涨了近8%，2017年保险均价较2016提高超过10%。对于收入不高却无资格享受政府补助的普通中产阶层来说，保险价格的上涨加剧其经济负担。

同时，医改方案中原本旨在保护消费者的许多规定，却导致了许多投机取巧的行为。例如，法案禁止保险公司对患病人群进行价格歧视，促使了许多人在生病后才临时购买保险，或在保险公司赔付完医疗费之后就立刻退保。这些行为的大行其道，无疑大大增加了保险业者的运营成本。

四、特朗普医改政策及影响

伴随政党交替，特朗普从三个方面对奥巴马医改进行了颠覆。

首先，将强制投保的行政手段改为以价格杠杆为手段进行调节；其次，将以收入高低划分补贴数额的方法改为以年龄高低划分，使得参保者保费支出大幅增加，所受补贴急剧下降，而这将会进一步削弱低收入但健康人群投保的可能性，从而再度开启“死亡螺旋”；最后，暂停医疗救助计划的扩大方案，联邦政府设定医疗补助总额的上限，对接受医疗救助的人群征税，并废除对高收入群体购买高端医疗保险的额外税收，这将使得奥巴马医改中缩小贫富差距并进行再分配的愿景无法实现。

五、拜登政府重启医改

一是拜登政府承诺恢复奥巴马医改政策，进一步拓展医保覆盖范围，确保更多美国人能获得医疗保险；二是降低医疗费用和药品价格，同时增加药品价格透明度，有利于患者了解医疗服务费用结构；三是扩大心理健康服务；四是提高基层医疗服务的可及性，鼓励建立更多社区健康中心，提供基本的医疗服务和预防保健。

No.3

美国医改启示

一、美国医改中的社商融合模式

首先，投保人群上，医改以扩大医保覆盖面与稳定续保率为主。医改强制要求个人投保商业医疗保险，设定企业为全职雇员购置商业医疗保险的比例下限，对未达标的个人或企业处以罚款；定义各保险计划的最低要求，规定个人自付的上限金额；要求险企不得因既往病症而拒保或价格歧视，进一步稳定续保率。

其次，商业保险公司上，医改旨在于各州内整合其支付能力，降低单一商业保险公司陷入死亡螺旋的可能性，即由政府干预来实现商业保险公司保持一定的盈利与合理赔付率。

最后，公共卫生支出上，医改引导商业保险扮演更偏“社保”的角色，对低收入家庭采取费用分摊与保费补贴的双重补贴机制，从而让国家财政扮演“兜底”角色。

在这里需特别指出的是，美国MA计划是在促进基本医保的竞争和改善效率方面发挥了作用，值得中国相关政府医保业务借鉴。与美国老年医保（Medicare）传统计划所不同的是，MA计划使参保者放弃了部分的就医选择自由，换来了更高水平的福利保障以及额外的增值服务。MA在传统计划全部责任的基础上，新增药品责任、个人自付责任、眼科和牙科等责任。

早年参保人数有限，2003年美国通过《医疗保险现代化法案》，通过调整MA计划的定价机制并开展招标，促进MA计划的参保人数快速增长。2010年ACA法案进一步完善了MA计划的支付标准并引入星级质量评价体系。截至2021年，MA计划参保人达到2600万人，在Medicare总覆盖人群中占比42%（参见图2）。据CBO预计，2030年参MA计划的参保比例将升至51%左右。

美国通过社商合作，将竞争机制引入MA计划，增加客户选择权、符合商保多元竞争格局，借助优胜劣汰以激发市场活力。中国应完善相关政策，促进社商融合，以大病保险和惠民保为突破口，推进大病医疗融合式控费、整合式服务和综合式监管，积极探索基本医疗保险和各类补充性保险的互补化服务模式和叠加式保障模式。

二、美国医改中的支付方式创新

尽管美国现行医保体制尚存不足，但其医疗管理模式和支付方式的创新可以给中国提供一定程度的启示作用。

首先，管理式医疗需注重内外部有机整合。保险机构可通过契约方式择优选取医疗机构进行长期合作，从而增强议价能力；医疗机构在竞争加剧与控费压力大的双重影响下，不得不调整医疗资源配置，变革组织结构，明确责任归属。

其次，美国的医疗保险支付制度与价值医疗密切相关，以价值为导向的支付模式正逐步替代传统医疗体系中按医疗项目支付的模式。比起医疗支出总额管控，价值医疗更注重相同医疗效果下医疗开支大小。实践表明，医疗费用能够在该模式下受控，医疗质量得以提升。

对比美国，中国的商业健康险缺乏在临床疾病预防、健康教育上的关注与投入。商业健康保险公司应当顺应保险科技高速发展的良好时机，通过科技加强疾病的预防与保健，从源头降低发病率，实现风险前置，进而有效减少不合理的医疗开支。另外，进一步推动价值支付模式在中国实践范围的扩大，形成商业保险公司与医疗机构在疾病治疗优化、用药创新以及医护模式上的协同，探索适合中国的“价值医疗”支付模式，提升医疗服务水平。