加拿大公费医疗效率比美国低?看疫情地图就懂了(图)

编者按：本文详细介绍了加拿大、美国两个国家不同的医保制度，并对二者在日常和特殊（新冠）状态下的表现进行了对比。文章较长，但仍然值得一读，尤其是对于想要移民的华人读者而言。

简而言之，美国是所有发达国家里唯一一个没有“全民医保”的国家，其医疗制度最显著的特点就是贵。这样的制度设计看起来对中产及以上阶级更加友好，高额的商业保险让他们能够快速获得更多的医疗资源。在某种程度上而言，效率确实更高。但正如此次新冠所表现出来的那样，在这一制度下，弱势群体和少数族裔显得更加得脆弱，面临疾病和死亡的威胁都更大。

加拿大的医疗体系因为实行三级诊疗制度，看病的过程显得更加得折腾，就算是总理看病，也得乖乖排队等候，常常被诟病特别得慢。不过像其他制度设计一样，加拿大的医疗体系有国家兜底，并秉持了对底层和少数族裔“不抛弃、不放弃”的一贯作风，争取不让一个穷人掉队，在公平方面明显做得更好。

（如果您想更多了解关于加拿大、美国医疗体系的知识，可在后台回复关键词“医疗”。）

前不久，特朗普的亲侄女在即将出版的新书里向全世界宣布：她的叔叔兼美国总统是一个“反社会者”，他的“胡言乱语和刻意无知”威胁着整个国家。特朗普没有辜负侄女的期望，终于在7月7日如愿以偿地带领美国脱离世卫组织这个大家庭。

退群的理由是世卫组织对新冠疫情反应迟缓。一言以蔽之，反正都是别人的锅。


7月9日，美国日增确诊逼近7万

且不论美国疫情越来越严重到底怪谁，至少北美人民有目共睹的是，新冠大流行爆发数月以来，邻国加拿大已经开始走出新冠的阴霾，5月底开始单日新增病例降至三位数，而特朗普带领下的美国疫情却愈演愈烈，感染病例持续走高。前不久单日新增才突破了5万，之后又迅速突破了7万。最近一周，日均新增都维持在6万上下。



加拿大和美国疫情对比，前者只有零星几处红点，而后者已经是“祖国山河一片红”

截至北京时间7月14日下午，全球新冠感染人数已经超过1300万大关，死亡57.2万人。而美国总感染人数已接近350万，死亡13.8万余人。也就是说，现在全球每3.8个新冠感染者中，就有1个是美国人。每4.1个因新冠而死的人中，就有1个是美国人。

加拿大和美国防疫差距显著的原因，笔者之前曾经分析过。（详见：《3个月过去，加拿大风平浪静，美国疫情飙升，到底差哪儿了？》）

如果抛开政治因素来看，美国和加拿大医疗体系的不同，应当也是一个重要的原因。

美国人总夸自家的医疗条件好，加拿大看病等于慢性自杀。加拿大人则吐槽美国看病贵，自家经济又实惠。两国医疗体系到底哪家强？是骡子是马，拉出来溜溜，想移民的华人也好有个参考。

（加拿大和美国的医保制度到底孰优孰劣？欢迎您阅读完本文，在文末进行投票。）



一、美、加医保制度的差别到底在哪？

美国医保体系和加拿大医保体系最直接的区别在于，美国医保体系是以私营企业为主，加拿大医保体系则是由政府充当管理员角色。

1、美国：以商业医疗保险为主，公共医疗为辅

在美国，医疗保健计划通常由私人公司提供，也就是俗称的商业医疗保险。联邦政府和州政府只提供较为辅助性质的公共医疗保险、医疗辅助计划和荣民（退伍军人）健康管理。

通常大多数美国人的医疗保险主要依靠企业雇主和雇员共同负担。有数据显示，美国大约有67.5％的人拥有雇主提供的商业保险。

当然，考虑到无法实现全民医保，政府会为老年人、残障人士、失业或挣扎在贫困边缘的人提供一些医疗保障，也就是所谓的联邦医疗保险（Medicare）和公费医疗补助项目（Medicaid）。前者主要针对65岁以上的老人和残障人士，后者主要针对低收入贫困人群，支付范围涵盖住院治疗费、护理费、门诊费，以及部分处方药的所需的费用。（注：如果公民同时符合以上两种医保办理条件，则可以同时享受两份福利。）

这种医保制度下，一些既没有雇主提供商业保险，又没有资格纳入政府医疗保险范围的人就比较惨了。在美国如果没有医保护身，一旦生病，高达几千刀的检查费和几万刀的手术费，分分钟逼得你“一夜回到解放前”。



正是针对这一情况，2010年奥巴马推出了平价医疗法案（Affordable Care Act - ACA）。该法案的推进的主要目的之一，就是为了促进美国实行“全民医保”,让医保覆盖到低收入以及没有商业保险的这一类人群。

至于实施成效如何。有数据统计，在实行ACA法案6年后，美国没有医保的人群比例已经由16%降至8.6%，但仍有近2800万人没有医保。所以有唱衰者表示，医改之后美国享有医保的人是增加了，但同时人们年均支付的保费也涨了。

2、加拿大：全民医保，三级诊疗

加拿大极少存在没有医保的情况。加拿大和大多数西方发达国家一样，实行的是全民医保制度，即公民、永久居民和持有工作签证的外国人，就诊和住院期间的全部费用都是由医保承担，药费则由个人承担。

当然，加拿大也允许公民购买私人商业保险，但私人商业保险只能提供公共保险覆盖范围以外的服务。

由于加拿大政府在医保体系中充当的是管理员的角色，需要管理全国人民的医疗健康问题，所以医保体系相对复杂一点。



加拿大的诊疗制度是三级诊疗制度，分为家庭医生诊所、专科医生诊所、综合医院。如果一个人在加拿大生了病，不能像在中国一样直奔医院，首先得预约家庭医生。（也就是对你的身体状况最为了解、长期为你服务的全科医生，加拿大的多数人都有固定的家庭医生，当然不满意也是可以换的）。

经过初步诊断后，家庭医生会根据你的病情判断是否有必要去医院或者到专科医生诊所进行诊治。如有必要进行进一步检查或诊治，也不是在家庭医生诊所进行，而是由家庭医生帮你预约，然后自己去医院或是专门的医学检验机构做验血、拍片之类的项目，或去专科医生的诊所进一步诊治。如果情况不严重，家庭医生一般会直接下结论、开药。

也就是说在加拿大的整个医疗体系中，不管你大病小病都得先经过家庭医生这一关，专科医生只有通过家庭医生的推荐预约才可以看病，一般不接受无预约上门的患者。如果需要手术也是由专科医生推荐到医院做。当然急诊等特殊情况下，是可以直接去医院的。

这么一番对比下来，可以明显看到美国医保体系是以商业为驱动的，只要有钱随时都可以去，效率是高，但硬伤是贵啊；在加拿大看病倒是不花钱，但由于会诊、检查、做手术都不在一个地方，看病也确实相对更折腾。

二、到底谁的医保制度更胜一筹？

如果你还是搞不清加拿大的医保制度和美国医保制度，哪个更胜一筹？到底该如何选择？我们不妨从两个国家医保制度的优劣势来详细聊一聊。

1、加拿大：公平为先，总理也得乖乖排队

很多人一提到加拿大医疗，第一印象就是慢。那种慢可能是，等过了十天半个月好不容易见到“朝思暮想”的医生，你的病情可能已经好转。也有可能等着等着，原本不严重的病越来越恶化，最后直接被送去急诊。



我们在前面提到过，虽然加拿大看病诊疗实行的是全民公费，但同时也要遵守严格的“医药分离”制度。有多严格？在加拿大除了急诊、癌症等特殊情况，基本都是插不了队的。哪怕是总理来了也得乖乖预约，排队等候。

这样庞大复杂的运行机制带来的弊病很明显。2019年10月份，Fraser Institute（加拿大的公共政策智囊团）发布了《2019全民医疗保健国家表现比较》，对28个发达国家的全民医疗保健系统，从医疗成本、医疗服务及资源的可获得性和使用率等指标进行了比较。

Fraser Institute在报告中指出，加拿大每一千人中可分配的医生数量、治疗性（急性）护理床位数量和医药服务的可获得性，在28个国家中均排名垫底。加拿大人在生病当天可以预约到医生的患者百分比为43%，在10个国家中，排最后一位。而在等待专科预约两个月或更长时间的患者和等待四个月或更长时间进行择期手术的患者百分比中，加拿大也排名最差。

由此可见，在加拿大看病慢是真的慢，背后根本原因除了就诊程序复杂导致的效率低，还有医疗资源匮乏造成了人均可获得医疗服务不足。

不过，加拿大的医疗制度对大部分人还是很友好的。毕竟有医保兜底，在不需要花太多钱的基础上，日常的医疗需求都能满足，还可以把省下来的钱用来消费、旅游，对收入不高的工薪阶层来说，性价比还是挺高的。

对于紧急的大病、需要立刻动手术的情况，加拿大各级医生之间转诊的效率其实也并不像传说中的那么慢。有一位妈妈分享了她在加拿大做手术的经历：

都说加拿大看病慢。儿子小时候感冒发烧到40度，无论初为人母的我多么焦急担心，我们也常是在儿童医院的急诊室一等就七八个小时，好不容易看上了，无非就是被劝回家，用冷水洗澡物理降温，顶多让吃泰利诺，也不给开抗生素也不给打针。我这次倒是顺利，医生看过我的核磁共振，说你得做手术。我说能不做吗？我一个人带孩子如果有个三长两短的孩子在异国他乡的没人管啦！她说你得做手术。就这一两个月内，你赶紧自己定一下时间吧。（详见：《都说加拿大看病慢，讲讲我免费又迅速做手术的真实经历》）

而且，因为加拿大严格的预约和排队制度，这就保证了医疗资源的公平分配。其次因为加拿大家庭医生、专科医生和综合医院分工明确，相互独立，不同领域医生专注于不同的业务，这样的分工制度不仅有助于提高医院工作效率，医药分离的制度也使得医生不会多开或乱开药，提高了服务质量。这也是加拿大实行全民医保的初衷。

2、美国：贵到离谱，平均一个家庭支出近2万美金

在美国，有医保和没医保傍身差别可就大了。作为发达国家里唯一不肯实行全民医保的国家，美国医疗被吐槽的最多的就是“贵”。

这种“贵”不仅体现在看病医疗费上，还有购买医疗保险的成本高。对于美国看病贵的问题，美国专家和官方给出的解释是：高昂的新技术和处方药成本推动的。

许多医疗机构和保险公司也喊“冤”，称这些上涨的医疗费和保险费他们并未收入囊中，而是大部分被用于推出更先进的设备、医疗技术和研发新药，提高服务质量，让美国人能够享受更优于其他国家的医疗资源。

综上所述，用中国的俗语概括就是，你不能“又想马儿跑，又想马儿不吃草”。可关键是马儿再好，买不起草又有什么用呢？

前面我们讲了美国的医保体系主要分为国家基本医疗保险（相当于我国的社保）和商业医疗保险。2019年11月，美国商务部和人口普查局联合发布的报告显示，美国基本医保的覆盖面只有17.8%。

实际上，大部分美国人还是以购买商业医保为主。由于国家提供的医保，需要满足老弱病残和穷的标准，只是针对部分困难群体，其实一般人很难达到要求。

我们接下来主要来聊聊跟大多数美国人息息相关的商业医保。美国的商业医保要么由雇主或学校提供，要么公民自行购买。如果你在美国有供职的公司，那么你的保险则由企业主提供。当然因为政府对企业提供的保险计划没有限制，所以有些雇主会全额支付保险费用，有些则需要与员工共同分担。

有个问题是，现如今美国许多企业雇主为了降低成本，有近一半的企业给员工提供的是高免赔额职工保险。所谓“免赔额”可以理解为国内的医保起付线，只当有患医疗费用达到保险公司规定的赔偿起付线，才能报销相应的医疗费用。在没有达到免赔金额之前，所有的费用都需要患者自己承担。

所以免赔金额越高，患者需要自付的金额就越多，这是保险公司所喜闻乐见的。而且因为这类保险产品相对便宜，公司喜欢，很多经济条件一般且患病风险不高的年轻人也愿意接受高免赔额的医保产品。

当然，经济条件好一点的除了有企业提供的职工保险，也会另外购买自付额没那么高的保险。相比之下，那些经济条件一般，没有达到贫困线标准收入又无力购买高额商业医保的中间人群，就只能放弃购买医保，祈祷自己身体健康少生病了。

那么这是否就意味着，有能力获得医保的人就不怕生病了呢？没门儿，以营利为目的美国保险公司可不是吃素的。

考虑到美国大多数人都会（也只能）购买商业保险，为了平衡医院和保险公司的利益，很多保险公司和医疗机构会把诊疗费、检查费、手术费和各种层出不穷的医疗费提高，高到一个普通的检查再加上诊疗、开药大概需要几千刀，要是再做个手术可能上辈子赚的钱都得搭进去。

根据CNBC的数据，2016年美国每个家庭的医保平均花费约9996美元，每个人平均支付约3852美元。这不包括免赔额或共付额。如果将免赔额加到这些数字上，2016年一个家庭的总支出约为18000美元，而一个人的总支出约为8210美元。

由此可见，在美国有医保每年花费都有这么高，更何况没医保的人？而且有医保也不意味生个病你就赚回来了，因为可能你账单上1000美元的检查费原本只需要300美元。最无辜的是没有医保的人，他们需要为高价医疗费全额买单，或被逼去买商业保险。算来算去，最后的赢家还是医院和保险公司。（ps：有一部揭露美国医保行业黑幕的纪录片《医疗内幕》感兴趣的可以去看）

总得来说，美国医保体系因为长期以来都是市场化运作，更加灵活、成熟且资金充足，所以单从医疗资源、服务质量和效率方面来看，自然比大多数发达国家要好。但是考虑到经济层面，贵也的确是硬伤。

三、新冠疫情下各自表现如何？



1、加拿大：前期表现不足，后期扛住了

疫情爆发之初，由于很多诊所医生对这种病毒认知不够，加拿大的整个医疗体系在源头上没有重视新冠病毒，基本上对于出现症状的患者都是给予简单处理，并未做进一步检查。这就导致病毒在社区肆无忌惮地大量传播。到了后期，随着感染的人越来越多，大家对病毒开始重视起来后，大量重症患者拥进医院，导致医疗资源原本匮乏的医院彻底陷入混乱，并出现了医疗挤兑的情况。

不过，好在全民医保制度下，加拿大医疗体系和资源都是由政府规划统筹的。当加拿大政府意识到疫情已经到了不可控的地步，便开始充当起管理者的角色：

首先各省公共卫生健康部门积极采取措施，建立了多个专门为居民测试COVID-19病毒的检验中心。

与此同时，省内定点医院为所有人开放，测试中心与主院完全隔开，且所有人检测、治疗费用均免费。

另外，联邦政府还拨款10亿加元援助各省医疗系统和企业应对新冠疫情。

以卑诗省为例，为应对新冠肺炎疫情的持续蔓延，保障卑诗省内居民的健康，省府对现行医疗保险计划（MSP）进行多项调整，包括扩大承保范围，为没有医保的民众提供新冠病毒测试和治疗服务。省府的政策调整包括：

在疫情期间，每名卑诗省内居民，包括原先不符合MSP条件的人士，都可以通过MSP接受新冠病毒相关诊断和治疗；所有在此期间到加拿大的临时海外劳工，在无法获得私人保险的情况下，亦可享受MSP承保；工签、学生签证过期者，包括正在更新签证程序人士，也可继续享受MSP的保障。

因为有联邦政府兜底，当情况变得可控后，习惯加拿大医疗体系的国民自然就没那么多顾虑，防疫工作也逐渐进入有序状态。从5月底到现在，加拿大的日增感染者数量一直维持在3位数，并呈现逐渐下降的趋势。

2、美国：最需要的人反而得不到更好的医疗资源

美国医疗贵的硬伤放在平时，可能咬咬牙可能就过去了。一旦遇到新冠大流行这类重大公共卫生事件，贫富差距和种族歧视等社会问题就会使美国的医疗体制弊病暴露无遗。

以此次大流行受到严重打击的非裔美国人为例。长期以来，非裔一直严重缺乏获得优质，负担得起的护理的机会，这使他们容易患上基础疾病。由于种族隔离，交通不便，非裔美国人经常被迫走很远才能得到护理。

这通常意味着，即使他们有保险，也必须要走出他们生活的范围获得相应的医疗资源，并经常被高额的意外医疗费用吓到。最终导致的后果是少数族裔和低收入人群往往不愿意主动去医院或向医生报告病情。

正如北卡教堂山大学流行病学教授Grace A. Noppert所说，在这次疫情中，美国医疗体系凸显出的很大的一个问题就是：最需要医疗资源的人反而得不到更好的医疗资源。



还有一些原本可以勉强支付医保费用的，因为大流行失去了工作，导致无法继续承担高昂的医保费而失去医疗保障。

这一系列积累已久的社会问题，在新冠大流行的背景下被无限放大，最终带来的后果是，每个人在抗疫过程中都心怀顾虑，害怕高额账单摧毁生活，害怕动辄上万的新冠治疗费弄的自己倾家荡产……

可即便如此，长期以来仍有不少美国人坚称自己国家的医保制度更好，甚至还嘲讽如果美国的医保制度不好，每年也不会有成千上万加拿大人越境来美国看病了。事实也的确如此，不过你要真信了那些自夸美国医保好的人，就“图样图森破”了。

四、为何美国总爱怼加拿大的医保制度？可能是保险公司的阴谋

在美国医疗保险销售界有个公认的杀手锏就是，踩加拿大捧美国医保。

每年，加拿大都会有一大批“雪鸟”（注：因为加拿大多半时候气候寒冷，所以每年都有成千上万的南下去美国避寒，这些人被称为“雪鸟族”）奔赴美国旅居，他们通常住在美国自己的房产，每次居住时间长达3~6个月不等。

这些人来到美国，首先要考虑的就是医保问题，尤其是年龄大患病风险高的人群。前不久，一位美国前保险公司高管，现任美国全民医疗保险（Medicare For All）总裁温德尔•波特(Wendell Potter)向CBC新闻透露，自己在担任美国信诺保险公司的公关副总裁期间，亲眼目睹信诺花了“大笔美元”试图向美国人兜售一个“谎言”，即加拿大的公共医疗体系“很糟糕”，而美国的体系“好得多”。



温德尔•波特

波特说：“我们告诉美国人，我们不应该与加拿大的体制有任何关系，它是’社会化的医疗’，我们夸大和误导人们说，在加拿大，很多情况下你必须要等待进行选择性手术。我们希望人们对加拿大医疗的印象是，如果你有急诊或有任何医疗需求，你都会被列入一个漫长的等待名单。”

通过这种方式，美国的保险公司给人们制造一种“加拿大人不喜欢他们的医疗体系，医生也不喜欢”的假象，然后鼓励更多人成群结队地越境到美国看病。但事实上，加拿大是按病情严重与否来安排就诊顺序，像心脏病等威胁生命的疾病不会等待，而慢性病的检查则一般是事前安排好，预约进行。

对保险公司来说，抵制加拿大医疗体系是为了获得更多的投保人，尤其是那些着急看病的加拿大人。

自2010年以来，美国共和党一直希望废掉奥巴马颁布的《平价医疗法案，因为这个试图和加拿大一样推行“全民医保”的法案，会伤害美国大保险公司的利益。

在这里需要解释一点，《平价医疗法案》不仅要求所有美国公民都必须购买医疗保险，还对私人医保行业与公共医保项目进行了改革。

该法案要求：保险公司针对美国公民出售的长期医疗保险(金属计划)必须提供最基本医疗服务(essential health benefits)，包括：医生服务、急诊服务、住院、处方药、母婴保健、康复医疗等。保险公司可以增加其它的医疗服务项目，但必须包括上述的最基本医疗保障。这些保障能够满足多数人日常生活中的医疗需求。

这意味着，原本主要从商业保险报销中获得收益的医生，相比之前收入将大幅缩水。

此外，联邦政府还出资建立购买医疗保险的“健保交易所”(Health Insurance Marketplace)，让保险商相互竞争、降低保费。对保险公司、药企、医疗器械商和年收入超过20万美元的高收入家庭加税，对低收入人群提供直接补贴。

这就决定了医改背后的机制是：让能直接从保险商那里买得起保险的美国人缴纳更多保费，多出来的保费化作补贴，提供给那些从政府运作的市场中购买保险的人。在共和党人看来，这种让强劳动者为弱者买单的“全民医保”理念，不仅破坏了市场自由，还提高了企业和保险公司的运营成本，是“违宪”的。

所以，自2010年《平价医疗法案》颁布到目前为止，一直以来主张推翻该法案呼声最高的就是共和党。

这么一分析，两国医保制度到底哪家强，大家心里应该也有底了。说来说去，医保毕竟关系到个人身家性命，也是移民必须考虑的重点项目，每个国家的制度都有利有弊，如何选择，还得根据自身情况，具体问题具体分析。 阅读原文